大连西区数字医疗联盟：以大带小、区域协同
文/大连医科大学附属第二医院院长田晓峰博士
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通过数字化医院信息平台、区域公共卫生信息平台、区域医疗协同平台等技术手段，让大医二院的医生通过远程技术，在当地医生的协助下直接为基层病人服务。
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大连医科大学附属二院是辽宁省卫生厅直属三级甲等医院，是卫生部数字化医院样板示范单位、辽宁省医疗会诊中心。大连市地处辽东半岛南部，西部地区处于半岛尖端，辖区常住人口达到200万。根据大连西部地区医疗资源分布情况与西部人群的医疗健康保障服务的特点，大医二院作为西部地区的省级三甲医疗单位，无论从医疗技术优势和地理位置的特殊性，均成为辖区居民看病就医的首选。
近年来，大医二院的年门诊量以每年接近20万的数量逐年增长。为实现卫生部提出的“人人享有基本医疗健康保障服务”目标、切实解决“就医难”的实际问题，在辽宁省卫生厅、大连市卫生局的支持下，大医二院与旅顺口区政府组成了“大连西区数字医疗联盟”。联盟发挥大医二院的优势医疗资源，联合旅顺口区卫生局、旅顺口区2家二甲医院、全部7家社区卫生院，依托信息化技术手段，以居民电子病历共享为基础，开展了实时更新健康档案、区域预约诊疗、双向转诊、远程放射阅片诊断、远程心电诊断、远程门（会）诊、远程居民健康宣教等协同医疗服务，将大医二院与各基层医疗机构的医疗服务能力结合在一起，提高基层卫生院的诊疗水平，切实践行“新医改”政策提出的“首诊下沉、分级医疗、双向转诊”要求，提升医疗服务“可及性”，为缓解“看病贵、看病难”进行了有益的探索。
一、大医二院成熟先进的数字化建设基础条件，是建立区域医疗联盟的前提
大医二院的数字化医院建设始于1998年。2007年，大医二院即成为卫生部“全国首批20家数字化医院样板示范单位”。在医院多年的信息化建设过程中，始终坚持与重庆中联信息产业有限公司的技术协作，以临床医疗需求为核心，坚持走实用型开发路线，统一标准，消除“信息孤岛”，在大医二院的全部医疗服务流程中实现了信息化手段。经过多年建设，形成了HIS、LIS、PACS、临床路径、电子病历、合理用药、无线查房、无线护理、预约诊疗等全方位的医疗一体化信息平台，建设了以“远程门（会）诊、远程心电图诊断、远程放射线诊断”为核心技术支撑的辽宁省医疗会诊中心。扎实的数字化建设基础，以及医疗数字化手段和理念在临床医疗队伍中的广为接受，是我院提出建立区域医疗联盟的重要前提。
二、基层卫生院迫切需要提升技术水平
大连市西部地区包括旅顺口区全部、沙河口区、甘井子区大部。辖区常住人口达200万人。在整个西部地区，大医二院是重要的三级甲等医院。就旅顺口区而言，地域面积达512平方公里，辖区内仅有1所综合性二甲医院，这意味着旅顺口区居民难以就近享受到高水平的诊治和康复服务。同时，地广人稀的特点也决定了社区医疗机构的分布处于一种相对分散的格局。这样的一个医疗卫生服务需求与实际能力的矛盾，也是我国众多基层医疗机构的业务能力与人民群众医疗卫生服务需求矛盾的一个缩影，具有较好的代表性。
基层卫生院的技术能力直接决定了当地居民享受的医疗服务水平，而由于我国医疗资源分布的现状，在短时间内难以直接提升乡镇卫生院医务人员的诊疗水平。因此，我们期望通过各种技术手段，进行医疗“服务延伸”的想法，与基层卫生院开展多种协同服务，从而将大医二院的诊疗服务能力直接延伸到基层，与各乡镇卫生院的医生共同为病人服务，并形成制度，以达到“保基本、强基层”的目的，为缓解“看病贵、看病难”的问题探索一条有效的道路。
三、发挥优势，以大带小，区域协同
在多年的实践中，临时性提升基层卫生院诊疗能力的方法已经有了较多经验，最常见的就是上级中心医院下派医生到基层卫生院，由于众所周知的原因，所起到的效果有限，也难以持续。经过思考和协商，大医二院与旅顺口区人民政府签订了长期合作协议，由大医二院与旅顺口区卫生局、旅顺口区卫生局下属全部的医疗机构，包括2家二甲医疗机构， 7家乡镇卫生院、1家社区卫生服务中心共同组成了“大连西区数字医疗联盟”。由大医二院作为医疗服务中心，在各基层机构开展远程放射阅片诊断、远程心电诊断、远程会诊、双向转诊等医疗协同服务活动，形成“以大带小、区域协同”的医疗卫生服务格局，通过数字化医院信息平台、区域公共卫生信息平台、区域医疗协同平台等技术手段，让大医二院的医生通过远程技术，在当地医生的协助下直接为基层病人服务，并且将这些区域医疗协同业务作为医院的常规业务，计入科室工作量，作为科室考核的内容之一，从而保障协同服务持续开展，形成长期有效的机制。
四、以电子病历和健康档案共享为核心建设区域医疗卫生服务专网
“大连西区数字医疗联盟” 在各基层医疗机构与旅顺口区卫生局、大医二院之间铺设光纤，形成区域医疗卫生服务专网。分别建设了“以电子病历为核心的数字化医院信息平台、以健康档案为核心的区域公共卫生信息平台和以电子病历和健康档案共享为基础的区域医疗协同平台”。三大平台之间按照卫生部电子病历和健康档案的数据集标准进行信息共享，形成了共享实用的电子病历库和健康档案库，并能跟随病人的实际医疗卫生及健康管理活动而实时更新。
发行了辖区居民健康卡，以居民身份证号码作为健康卡的唯一识别方式，实现居民持卡在辖区各级诊疗机构共享个人健康档案和电子病历。在此基础上，我们开展了以下的区域协同医疗服务：
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远程放射阅片诊断服务：基层卫生院拍片后直接通过三大平台传到大医二院放射科的影像诊断中心，由大医二院放射医生阅片诊断，结果仍然通过三大平台回传到社区。除此之外，我们仍然派遣放射技师到基层卫生院带教，安排基层放射技师进修，以提高放射技师拍片质量。这个业务的开展，相当于是大医二院将拍片室延伸到了基层卫生院，病人在基层卫生院拍片，享受到了大医二院的医生诊断服务。
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远程心电诊断：与远程放射阅片诊断的情况类似，基层卫生院的医生将远程心电终端采集到的病人心电信息上传到大医二院，由大医二院的医生进行诊断，大医二院的医生将诊断结果回传到基层，相当于是大医二院将心电图室延伸到了基层卫生院。
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区域预约诊疗服务：当基层病人病情较为复杂，基层现有设备不能满足需求时，基层医生可以在自己的工作站上直接预约大医二院的复杂检查项目，大医二院根据预约申请安排检查时间，返回基层确认信息，病人可以据此时间到大医二院直接检查，检查结果同样通过三大平台的数据共享系统返回到基层。预约诊疗服务让基层的病人无需到大医二院挂号，减少排队，相当于大医二院将接诊室开设到了卫生院。
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远程门诊、会诊和远程居民健康宣教：利用专网，大医二院与各基层卫生院均开展了远程门诊、会诊和远程居民健康宣教活动，制定医疗流程，每周在双方特定时间开展远程门诊，由大医二院专家与对方基层医生同时接诊病人。在基层医生协助远程专家与患者责面对面接诊，上级医院专家在完成临床诊治的同时，直接帮助基层医生提高临床诊疗水平。同时，大医二院的教授健康宣教活动的资料片或实况影像，均可通过远程技术向辖区内的基层卫生院转播，定期组织居民健康宣教。此外，大医二院的所有的学术活动均通过这个系统向各基层卫生院播放，开阔他们的眼界，提升基层的诊疗水平。
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以电子病历共享为基础的双向转诊：在基层卫生院病人病情较为复杂，基层医生认为需要转诊时，上传该病人在院的电子病历，由大医二院通过远程会诊，判断是否符合转诊条件。确定转诊、入住后，大医二院医生即时调阅该病人的健康档案和电子病历，包括既往病历和本次在基层诊治的病历，更详细地了解病情。当病人需要下转时，由基层医生共享大医二院的诊疗信息和电子病历，在基层的整个诊治过程中，大医二院的经治医生随时可通过电子病历共享系统查看该病人的诊治情况，跟踪治疗，并及时指导基层医生调整医嘱。双向转诊业务相当于是大医二院将康复病房开设到了基层。
上述的各项区域医疗协同服务，通过技术手段让大医二院的医生直接带领基层医院的医生，共同为病人服务。让到基层卫生院就诊的病人直接享受到大医二院的诊疗服务的同时，实现对基层医院医生的直接业务指导，基层医生在这样的协同服务过程中，不断地学习和实践，更容易提高自身的技术水平，从而达到“强基层”的目的，也有利于提升病人对基层卫生院诊疗服务水平的信心，从而促进“首诊下沉”，从一个方面缓解“看病贵、看病难”的问题。
五、医疗服务和公卫管理一体化
大连西区数字医疗联盟的另一个重要经验就是对政府卫生管理部门的公共卫生管理和决策实现了信息化管理。利用三大平台、两个数据库、一个专网，大连西区数字医疗联盟实现了电子病历和健康档案的实时更新，并遵循卫生部健康档案和电子病历的数据集标准进行数据交换，将联盟内部患者的日常的医疗活动记录与公共卫生服务活动记录整合为一个完整的居民健康档案。基层卫生院医生在自己的工作站上就可以调阅该病人的历次电子病历和既往健康档案，同时完成健康服务活动和基本医疗服务，将“死档”变成了“活档”，并将集中的、专门的健康档案建档活动分散到医务人员的每一次实际医疗健康服务活动中，真正发挥了电子病历和健康档案的作用。
而旅顺口区人民政府及卫生局通过统计分析电子病历库和健康档案库中的医疗活动信息，可以对基层卫生院的绩效进行考评，并以此作为卫生事业补助经费的发放依据，调整卫生资源投放策略和卫生管理政策，让有限的卫生资源发挥更大的作用。
大连西区数字医疗联盟根据自身的特点，依托信息系统等多种技术手段，从病人的实际需要出发，开展了各项区域医疗协同服务活动，在今后还将为探索缓解“看病贵、看病难”的有效途径继续努力。