医院信息化建设——热行动冷思考

文/内蒙古鄂尔多斯市准格尔旗中心医院信息科主任 于占泉
 

一、社会因素引发的问题

    目前在全国各地，无论是上上下下的公立医院，也还是大大小小的私营医院，所有的医院都在信息化，其场面可谓是红红火火。一方面，在医改政策的推动下，医疗卫生信息化厂商的用户多的不得了，新用户没明没夜地上线产品，老用户在不断地增加功能模块，信息化厂商的技术人员严重吃紧；同时，受商业利益驱使，一些医疗行业做法在行业内部还未全面铺开，信息化厂商就急于推出政策性的配套产品，这不可避免地给实际使用带来诸多问题。另一方面，迫于医改政策和医疗市场的压力，政府部门开始不顾及当地的经济条件和发展要求，医院开始不顾及自身条件和实际需求，不切合实际地盲目一哄而上。这直接导致了信息化厂商出于商业利益，开始急于推广不完全符合实际使用要求的产品，医院又迫于政策压力和自身发展需求，开始不顾及也无暇顾及信息化的实际效果。

    在医院信息化建设的某些方面，已经显现出了类似于文化大革命时期的“大跃进”做法。出现这样的局面，无论是政府，无论是行业主管部门，无论是医院，无论是信息化界的厂商，其实都是不愿看到也是不想为之的，其根源在于社会和管理体制。
 

二、 政府部门和行业管理机构的不正之风对医院信息化建设带来的负面影响。

    1. 地域性的使用特点比较明显

    一些信息化厂商的医院管理信息系统，地域性的使用特点比较明显。除了市场因素之外，还有一个十分重要的原因就是，一些行政管理部门和行业主管部门的个别人，利用手中的职权大搞不正之风。此类厂商的产品功能不强，所能提供的服务较差，很难满足医院信息化建设的需求。此外，一些与医疗相关的行业管理机构，出于自身的业务需要，也在大力推行信息化。在这个时候，特殊的行业信息化厂商趁机借助行业管理机构的职权，强制推行自己的产品。其实，这些厂商的规模一般不大，产品的功能也不完善，难于接入医院的信息系统。技术人员少，基本上无法提供正常的服务。价格成本也非常高。这两种情况虽然只是极个别现象，但确确实实也严重制约了一些地区和一些医院的信息化建设。
 

    2.医疗卫生信息化会议泛滥

    如今的多数会议充斥着比较明确的信息化产品宣传成份，甚至有的时候连一些行业主管部门举办的信息化会议，也可以见到信息化厂商公关的身影。在这样的情况下，如果医院的信息化建设从业人员没有足够的经验，很容易被误导。
 

三、  政策性因素导致的问题

    随着医疗卫生体制改革的快速推进和逐步深入，对医院信息化提出的要求越来越高、越来越多样。同时，也就是在最近一两年的时间内，行业主管部门接连不断地出台了许多医院信息化建设的行业规范和行政法规，也促使医院的信息化需求越来越多、越来越深入。这两个方面的因素直接导致了医院信息化的需求在井喷式增长，在这种情况下，信息化厂商受技术力量储备和原来产品固有功能的限制，一下子应接不过来，信息化的技术支撑手段明显跟不上。

    目前，医疗卫生体制改革已经进入深水区，医疗行业规范和行政法规在接连不断地出台，再加上医疗市场本身的压力，在客观上促使某些地区政府、某些医院的医院信息化建设出现了急功近利的趋势，这有违信息化建设的自然规律。
 

    1.  医疗行业管理规范和信息化建设行业管理规范本身带来的问题

    《医院信息系统基本功能规范》自2002年修订后，已经过去十年之久，这期间无论是国家的大政方针，无论是医院的管理体制，无论是医学、信息技术的发展，无论是人民群众对健康和服务的需求，都发生了巨大的变化，现阶段医院信息化建设的发展远远超出了这个规范的要求。但就是这样一个规范，医院信息系统的招标在要求，信息化厂商的售前在宣传，等级医院的评审细则在要求。更无法理解的是，医院信息系统是不是符合这个功能规范的要求，完全取决于信息化厂商自己怎么讲。

    制定《卫生系统电子认证服务体系系列规范》的目的在于规范医疗卫生行业的电子认证服务、加强数字医疗过程的法律效力、保障数字医疗行为的安全。但在实际使用中，因为这个系列规范对数字医疗过程的“时间要素”要求不严，对数字医疗过程进行电子认证会出现较大的数字医疗行为安全性缺失，会出现较大的数字医疗过程时间要素的法律效力缺失。

    事实上，时间戳的种类繁多，不同类型时间戳所起的作用不同，所能提供的安全保障也不一样，有一些时间戳是不具备法律效力的。由于时间要素的特殊性，国家只授予了授时中心“授时”和“守时”的职能，所以只有国家授时中心签发的时间戳才是权威的，其它机构为医疗过程签发的时间戳，对社会和公众是不可信的。

    虽然《卫生系统电子认证服务管理办法》、《卫生系统电子认证服务体系系列规范》、《电子病历基本规范》等规范明确了电子病历的法律效力，但是由于缺少配套的实施细则，可操作性较差，尚存很多不确定的因素。目前在各级各类医院实际运行的电子病历，其实充其量只是“电子化了的打印病历”。

    《电子病历基本规范》规定“电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式”。很显然这是从功能和表现形式两个方面定义了什么是电子病历，但是却将“电子病历与电子病历系统”、“电子病历系统与医院信息系统”混为一谈了，这给实际的电子病历系统实施工作带来理解上的困惑。

    一些医疗行业管理规范严重滞后，在一定程度上影响或阻碍了信息技术手段的运用，甚至搞乱了一些信息化建设从业人员的思维。问题最多的就是《处方管理办法》：首先，《处方管理办法》规定“医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效”。虽然我们可以知其义，但是从信息技术的专业角度分析，这些描述极度不准确。其次，“应当同时打印出纸质处方”意味着电子形式的处方是无效的，这与新近出台的《电子病历基本规范》规定相矛盾。第三，这个管理办法针对的是手工模式下的处方，而实际上随着医院信息化建设的推进，医疗过程的信息化已经弱化了传统意义上处方的 “意义”和“功能”，甚至有的时候已经没有了处方的概念，取而代之的是药品医嘱的形式。第四，“处方经签名或者加盖签章后有效”意味着电子认证形式的处方签名是无效的。这与新近出台的《卫生系统电子认证服务管理办法》、《卫生系统电子认证服务体系系列规范》、《电子病历基本规范》等规范相矛盾。

    重新修订的住院病案首页于2012年开始施行，为的是“进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化的管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理”。然而，重新修订的病案首页在增加内容的同时也去除了原来的一些统计数据，卫生统计网络直报系统又没有及时进行相应的政策性跟进调整，仍然在使用旧病案首页的数据，这就造成了“新病案首页已经启用，但是旧首页又离不开”的局面，有的医院或信息化厂商不得不重新研发相应的功能，来弥补这个来自于政策性调整所引发的尴尬。
 

    2. 与医院信息化建设相配套的管理制度、行业规范等不健全引发的问题

    缺少医院信息化建设本身的建设规范，导致信息化建设人才培养机制不健全，信息化建设的人才使用机制不合理，信息化建设的过程管理不科学。受这些因素的影响，目前医院信息化建设的随意性还很大。

    行业管理规范的可操作性差，医院的管理模式和信息化厂商的建设标准不尽相同，信息化厂商的研发标准和数据标准不尽一致，医院采用的医疗流程和信息化产品所支持的医疗流程不完全吻合，医院与信息化厂商对医疗业务的关注点有所侧重。受这些因素的影响，目前医院信息化建设各自为政的现象严重。

    虽然行业主管部门已经出台了《医院信息系统基本功能规范》，但是这个规范已经过去十年之久，明显滞后于现阶段医院信息化建设的发展，并且又缺少政策性的强制要求，这造成了信息化厂商的产品功能参差不齐。对信息化厂商所提供的服务缺少衡量标准、没有政策性的要求，医院对信息化厂商的服务满意度普遍较低。

    培养信息化建设人才高等教院校，所开设的课程偏重于信息技术，涉及医院运营、医院管理和医疗流程方面的内容不多，更缺少专门针对医院信息化建设的管理课程。这样培养出来的专业人才，受知识结构和从业经验的限制，在短时间内是很难胜任信息化建设实际工作，无法满足医院信息化建设快速增长的人才需求。

    医院信息化建设人才培养机制不健全、使用机制不合理，导致信息管理人员的作用得不到有效发挥。一方面医院信息化建设专业管理人员奇缺，另一方面接受过高等教育或在信息管理方面有特长的人又不愿意从事，这严重制约了医院信息化建设的发展。

    医院信息化建设是一项综合性的系统工程，需要多专业、多学科、多行业的支撑，单一厂商无法也不可能提供完整的医院信息化解决方案。不同厂商产品之间的数据标准不一致，业务流程不一致，业务侧重点不同，相互关联的信息化产品的集成问题较多、集成难度较大。在一些时候，不同厂商信息化产品的互联互通对医院信息化建设产生了较大的影响，急需行业主管部门出台相应的政策加以规范。

    以电子病历为核心的医院信息化建设试点的指导性文件《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》，以及最近出台的《电子病历产品与相关规范符合性测评标准》，是医院选购信息化产品、医院信息系统的实际应用效果评价、信息化厂商产品研发的重要参考。但是这两个标准却是以“终末的结果评价”来替代“过程管理”的形式出现的，对医院和信息化厂商的强制效果不是十分明显。在我国，无论是医疗行业的管理体制和管理规范，无论是医疗技术手段，也无论是信息技术的应用水平，远不及发达国家，盲目引进国外先进的医疗卫生信息化的评价体系，不一定能达到预期的效果。
 

四、医院自身存在的问题

   1. 出发点和目标不明确，导致医院信息化建设流于形式

    目前在许多医院，多数时候是看到了别人在信息化而自己才搞所谓的信息化，缺乏对自身特点、条件和需求的完整考虑。甚至有的时候是在为了完成当地政府和行业主管部门的政治任务才做信息化工作。信息化建设出发点和目标都不明确，自然就不会注重信息化对自身所起的作用和信息化应用的实际效果。

    医院信息化建设的出发点必须是加强医院的经营与管理、合理使用医疗物资和优化利用医疗资源、提高医疗质量和服务水平，体现国家和当地政府的公益性要求，满足所接受服务人群的地域性需求。
 

   2.信息化建设认识不足和误区，导致信息化建设的效果不好

    医院的信息化建设，除了医院自身以外，还涉及信息化厂商、社会保障、医疗保险、新型农村合作医疗等机构；与银行、疾控、妇幼等机构发生业务关联；同时，又受国家大政方针、医疗卫生体制改革政策的影响，也受行业管理规范和行政法规的影响，也受医疗业务人员与信息管理人员接受教育程度的影响，也受医疗技术和信息技术发展的影响，也受媒体宣传导向的影响，也受地域人文环境等等的影响。

    医院信息化建设是一个受社会因素影响的过程建设，需要各行各业的支持与配合，乃至全社会的共同参与。医院信息化建设是一个加强经营与管理的过程，也是提高医疗质量和服务水平的过程，也是业务流程优化与重组的过程，也是合理使用医疗物资和优化利用医疗资源的过程，也是转变医务人员思想观念和服务观念的过程，也是提升医院形象和知名度的过程。

    医院信息化建设是一个综合性的过程建设，不单单是信息管理部门的事情，是医院所有工作人员的共同责任。随着人民群众生活水平的提高，对健康和服务的要求越来越高。随着医疗卫生体制改革的推进，医院的信息化应用越来越全面、越来越深入。随着医疗技术手段和信息技术手段的发展，医院信息化的支撑手段也在不断进步。

    医院信息化是一个不断发展的过程建设，需要医院、信息化厂商和其它相关行业的共同努力。医疗卫生体制改革在不断推进，行业管理规范、行政法规在逐步健全，医疗技术手段、信息技术手段在不断进步，信息化厂商的产品和医院的信息化应用也在随之不断完善。
医院信息化建设是一个逐步完善的过程建设，需要循序渐进，不可能一步到位，也不可能一蹴而就。医院信息化建设需要与社会、当地和医院的发展相结合，需要与当地社会和医院自身的条件相结合，需要与医院的自身特点相结合，需要与国家和当地政府的公益性要求相结合，需要与当地和医院的人文环境相结合，需要与所服务人群的地域性需求相结合。医院信息化建设是一个结合多种实际的过程建设，需要因地制宜，遇到具体问题要具体分析具体处理。
 

   3.对信息化建设的理解不全面，导致信息化建设停滞不前

    医院信息化建设的过程特性，决定了它所起的作用和实际效果是在相对静止的动态变化中逐步显现出来的，过程管理是信息化建设的有力保障。在某种程度上，医院信息化建设的过程管理要重于信息化产品本身。

    医院信息化建设的过程特性，决定了医院信息化是一个持续改进的过程，缺少了持续改进，医院信息化建设就会停滞不前。在某种程度上，持续改进要重于信息化产品本身和信息化的资金投入。

    信息化建设的持续改进，需要配套的管理制度，需要有效的运维机制，需要自上而下的联动与配合，需要良好的医院文化，需要与信息化厂商的密切配合，需要当地政府和行业主管部门的大力支持，而这一切又依赖于科学、规范的管理。良好的信息化建设机制是医院信息化建设的灵魂，而这正是目前医院信息化建设存在的最大和最突出的问题，也是需要政府和行业主管部门亟待解决的问题。

    医院信息化建设本身并不能带来经济效益，相反则需要巨大的资金投入。医院信息化建设虽然没有直接的经济效益，但是它的间接经济效益是可观的，管理效益和社会效益更是巨大的，不能简简单单的用投入产出来看待。现阶段，医院已经开始注重信息化建设的投入，但是对医院信息化所带来效益的认识远远不够。

    有投资有机制，医院信息化建设的发展快，应用效果好。无投资有机制，医院信息化建设的发展会变慢，应用效果一般。无投资无机制，医院信息化建设会停滞不前，应用效果差。有投资无机制，医院信息化建设最糟糕，不仅没有好的使用效果，更会带来巨大的资金浪费。目前，有投资无机制的医院信息化建设充斥在大大小小和上上下下的医院，可以说医院信息化建设的资金浪费相当严重，极不符合当前我国的基本国情。
 

   4.专业人才培养机制不完善、使用机制不合理，产生较大影响

    医院信息化建设是一项技术密集、专业性强、跨行业的综合性系统工程，甚至可以说医院信息化本来就是一门科学。信息管理人员除了需要掌握必要的信息技术专业知识，还需要熟悉医疗流程、理解行业规范，也需要清楚医院的运营和管理，更需要将信息技术、医疗业务和管理理念、服务意识有效地融合于医院的自身特点。而在多数医院，认为只要有了信息化厂商的产品，医院信息化建设是谁都可以做了的事情，不重视信息管理专业人员的教育培训，这直接影响着医院信息化建设的进程和使用效果。

    目前医院信息管理人员所做的事情，实际上更多的时候是在“领导意志”、“信息技术手段”、“业务与管理需求”之间找平衡；一些本来应该是信息管理人员做的事情，结果让其它人员替代了。在这样的使用环境下，信息管理人员的作用得不到发挥，也无法有效发挥。这严重违背了信息化建设的规律。

    由于医院的人才培养机制不完善，人才使用机制不合理，导致正在从事实际信息管理的人员做不了多好，而医院又需要大量的信息管理专业人员，但也是无人可选和无人愿意做的局面。这种情况在绝大多数基层医院，甚至是一些大型的综合医院，表现尤为突出。
医院的管理理念和管理手段跟不上信息化建设的进程，医院信息化的应用深度不够、应用范围欠广、面子的成份较大，信息化建设的实际效果受到了严重的制约。
 

五、医疗卫生信息化厂商存在的问题

    医疗卫生信息化厂商的研发人员主要来自于信息技术专业，所掌握的医学知识明显不够，对医院运营管理和医疗业务的理解也相对肤浅，这直接导致了信息化的产品功能很难完全满足实际业务需求。虽然已经充分考虑到了医疗行业规范的要求，但是受技术人员所掌握医疗业务和医院管理知识的限制，对医疗过程的特殊性关注不够，导致信息化产品对医疗业务的技术支撑明显不足，有的时候不得不再辅以手工过程。

    产品的可应用深度和广度不足，所支持的业务流程不尽合理，与日常业务结合点的把握不够准确到位，对管理的支持和促进作用不是十分明显。

    目前医院信息化厂商的产品虽然已经可以将大多数的医疗过程信息化，但是对提高医疗质量、保障医疗安全的支持程度明显不足。在信息化建设的三大环节中，产品的“信息采集”和“信息处理”功能基本齐全，但是医疗业务、医院管理和对外服务都非常需要的“信息展示”功能相对较弱。由于研发人员对实际业务的熟悉程度不够，加之医疗业务信息化本身的复杂程度较高。在相同业务环节数据之间、不同业务环节数据之间和相同业务环节数据与不同业务环节数据之间，缺少太多的逻辑关系制约和限制，导致某些业务数据的质量差、逻辑关系混乱。

    由于对医院信息化的需求来源于认识不全面，产品的功能需求主要停留在“医院自身”需求和“国家大政方针和行业管理规范”要求，出自“社会和患者”需求的服务功能严重不足。可用于业务拓展、强化管理和提高服务质量的应用扩展功能不足。

    在医改政策和信息化建设行业政策的双重推动下，医院信息化建设厂商的技术支撑本来已经跟不上医院的实际需求，再加上商业利益的驱动，信息化厂商为了迎合市场，在短期内就推出各种各样的新产品和新功能，等到用户实际使用起来才知道存在许多问题。经常能够听到医院信息系统宕机、高峰期响应速度变慢等方面的抱怨，用户对信息化产品质量的满意度较低。信息化产品的同质化现象严重，哪家信息化厂商的产品都能用而哪家的产品又都用不了多好，各信息化厂商的产品功能基本上没有本质的区别，用户可选择余地不是很大。

    在商业利益的驱使下，有的信息化厂商人为拆解其产品的功能模块，或者是有意隐藏产品的部分功能，甚至有的时候以医院对信息化所产生的依赖，用服务进行要挟。用户对信息化厂商的服务存在普遍性抱怨，用户对信息化厂商及其产品的整体满意度不高。
 

六、医院与信息化厂商配合引发的问题

    在信息化建设过程中，医院与医疗卫生信息化厂商既有因为价格的争吵，也有因为服务的矛盾，还有因为产品功能的纠纷。医院认为花了钱，信息化厂商就应该按照合同无条件提供服务，经常拿付款作为接受服务的条件。殊不知，信息化厂商没有了足够的利润，一旦危及到它的运营，对医院信息化支撑的产品研发、技术能力和服务响应就会下降，反过来会给医院带来更大的影响。

    而信息化厂商考虑的则是，拿不到钱，产品研发、技术能力和公司运营就得不到保障，动不动就拿医院对信息系统所产生的依赖，以服务进行要挟。殊不知，离开了医院的需求，信息化厂商就失去了生存的基础，慢慢地就会被市场所淘汰。

    事实上，医院与信息化厂商的关系更像现实生活中的夫妻，在很多时候，医院希望的是能够得到更好的服务，而信息化厂商想的则是能够提供更好的技术，并不存在根本上的对立。双方是相互依赖、相互促进的，谁也离不开谁。

    随着生活水平的进步、医疗与信息技术的发展、医疗卫生体制改革的推进，人民群众的健康和医疗服务的要求越来越高。信息化需求会越来越丰富、越来越多样、越来越深入、越来越细化。对于医院而言，信息化的使用需求源源不断；对于信息化厂商而言，有做不完的产品研发和市场推广，良好而融洽的关系不仅有利于个体的医院和信息化厂商，更有利于整个医疗卫生信息化建设的行业进步。
 

七、媒体宣传导向引发的问题

    目前，医院信息化建设正在逐步走向全面和深入。对于医院，还存在不切合实际的需求、不符合实际的应用和不切合实际的产品；对于信息化厂商，产品研发尚待加强、产品质量尚待提高，服务体系尚待完善；对于政府，医疗卫生体制改革正在逐步推进和深入；对于行业主管部门，行业管理规范和行政法规正在建立和完善之中。在这个特殊时期，医院信息化建设不可避免地会存在诸多问题和不确定因素。无论是医院和信息化厂商，无论是地方政府和行业主管部门，对医院信息化建设的认识还不够全面、深入、透彻和到位，整个行业仍然存在着盲目跟进、一哄而上和随意、各自为政等有违信息化建设规律的做法。需要媒体从认识上大力宣传，从导向上正确引导。

    媒体正面的宣传报道居多，对医院信息化建设存在的行业问题分析不够全面、不够透彻、不够深入，甚至是回避了一些事实的存在。到处可以看到介绍医院信息化建设的经验、体会和做法，其实这些内容大都属于理论层面的空话和套话。既没有见证过程，也缺少立足自身特点、条件和需求的分析，对社会和患者的服务意识又差，更缺少信息技术、医疗业务、管理理念、服务意识相结合的思想。这些片面、不成体系的宣传报道，对医院信息化建设的实际引导作用几乎没有。

    虽然可以见到一些解读医改政策和行业管理规范的内容，但大多数属于照本宣科，能够结合医疗业务、信息技术、管理理念和服务意识的不多，能够讲清楚制定医改政策或行业规范出发点的更少。

    个别从事信息教育、医疗教育的大教授和部分行业管理的学者，其实他们很少甚至没有从事过医院信息化建设的实际工作。但是动不动就凭理论总结出医院信息化建设的实践经验，时不时就凭想象推断出信息化建设的先进理念，给医院信息化建设带来不少的误导。
 

结语

    虽然医院信息化建设存在各种各样的问题，这些问题又来自社会和行业本身，但是总体上是在向好的方向发展。本文实事求是地展开了分析和讨论，目的在于唤起社会的关注，引发行业的思考，引起政府的重视，引起广大人民群众的大力支持，以促进医院信息化建设，乃至信息化建设行业和医疗卫生事业的健康、全面和有序发展。